KARTA KONWENTOWICZA
Dane uczestnika konwentu:
Imię i nazwisko: __________________________________________________
Data urodzenia: __________________________________________________
Nr PESEL: ___________________________
Na co choruje* : _____________________________________________________________
Jak postępować w razie ataku choroby*: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Dane rodzica lub prawnego opiekuna:
Imię i nazwisko: _____________________________________________________________
Tel. Kontaktowy: _____________________________________________________________
OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/ mojej córki** w konwencie HALLOWEEN - czyli konwent z dreszczykiem, który odbywa sie w dniach 8-9 listopada 2013r. w Ogólnokształcącym Liceum Programów Indywidualnych w Gdańsku przy ul. Polanki 124. Jednocześnie informuję o tym, że zapoznałem/am się z regulaminem konwentu i zdaję sobie sprawę, że organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za szkody zdrowotne, moralne oraz materialne wynikające z nieodpowiedniego zachowania mojego dziecka. A także z zatajenia informacji o chorobach. Przyjmuję również do wiadomości, że ponoszę odpowiedzialność za wszelkie zniszczenia spowodowane przez moje dziecko. Jednocześnie Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody** na pozostanie mojego dziecka na noc na terenie konwentu.
..........................................................................
Data i podpis.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Karcie konwentowicza dla ewidencji i zapewnienia bezpieczeństwa na konwencie HALLOWEEN- czyli konwent z dreszczykiem 2013, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr.101. poz.926 ze zm.)
.............................................................................................
Data i podpis
* nie potrzebne skreślić ** właściwe zakreślić
Dane uczestnika konwentu:
Imię i nazwisko: __________________________________________________
Data urodzenia: __________________________________________________
Nr PESEL: ___________________________
Na co choruje* : _____________________________________________________________
Jak postępować w razie ataku choroby*: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Dane rodzica lub prawnego opiekuna:
Imię i nazwisko: _____________________________________________________________
Tel. Kontaktowy: _____________________________________________________________
OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/ mojej córki** w konwencie HALLOWEEN - czyli konwent z dreszczykiem, który odbywa sie w dniach 8-9 listopada 2013r. w Ogólnokształcącym Liceum Programów Indywidualnych w Gdańsku przy ul. Polanki 124. Jednocześnie informuję o tym, że zapoznałem/am się z regulaminem konwentu i zdaję sobie sprawę, że organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za szkody zdrowotne, moralne oraz materialne wynikające z nieodpowiedniego zachowania mojego dziecka. A także z zatajenia informacji o chorobach. Przyjmuję również do wiadomości, że ponoszę odpowiedzialność za wszelkie zniszczenia spowodowane przez moje dziecko. Jednocześnie Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody** na pozostanie mojego dziecka na noc na terenie konwentu.
..........................................................................
Data i podpis.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Karcie konwentowicza dla ewidencji i zapewnienia bezpieczeństwa na konwencie HALLOWEEN- czyli konwent z dreszczykiem 2013, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr.101. poz.926 ze zm.)
.............................................................................................
Data i podpis
* nie potrzebne skreślić ** właściwe zakreślić
